В ________________________________________________________________
       (указывается наименование кадрового подразделения регионального
                 государственного органа или организации)

СПРАВКА
о расходах лица, замещающего государственную должность
Российской Федерации, иного лица по каждой сделке по
приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости,
транспортного средства, ценных бумаг, акций (долей участия, паев
в уставных (складочных) капиталах организаций) и об источниках
получения средств, за счет которых совершена
указанная сделка

    Я, ___________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
              (место службы (работы) и занимаемая должность)
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
                             (адрес места жительства и (или) регистрации)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
сообщаю,  что  в  отчетный  период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г.
___________________________________________________________________________
       (мною, супругой (супругом), несовершеннолетним ребенком <2>)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
приобретен(но, ны) ________________________________________________________
                       (земельный участок, другой объект недвижимости,
___________________________________________________________________________
        транспортное средство, ценные бумаги, акции (доли участия,
___________________________________________________________________________
            паи в уставных (складочных) капиталах организаций)
на основании ______________________________________________________________
                            (договор купли-продажи или иное
__________________________________________________________________________.
  предусмотренное законом основание приобретения права собственности <3>)
Сумма сделки ______________________________________________________ рублей.
Источниками  получения  средств,  за  счет  которых  приобретено имущество,
являются <4>: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сумма  общего дохода лица, представляющего настоящую справку, и его супруги
(супруга) за три последних года, предшествующих приобретению имущества, ___
___________________________________________________________________ рублей.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
                                (подпись лица, представившего справку)

___________________________________________________________________________
             (Ф.И.О., подпись лица, принявшего справку, дата)

--------------------------------
<1> Справка подается, если сумма сделки превышает общий доход лица и его супруги (супруга) за три последних года, предшествующих совершению сделки, вместе со справками о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей.
<2> Если сделка совершена супругой (супругом) и (или) несовершеннолетним ребенком, указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства и (или) место регистрации соответственно супруги (супруга) и (или) несовершеннолетнего ребенка.
<3> К справке прилагается копия договора или иного документа о приобретении права собственности.
<4> Доход по основному месту работы лица, представившего справку, и его супруги (супруга) (указываются фамилия, имя, отчество, место жительства и (или) место регистрации супруги (супруга); доход указанных лиц от иной разрешенной законом деятельности; доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях; накопления за предыдущие годы; наследство; дар; заем; ипотека; доход от продажи имущества; иные кредитные обязательства; другое.